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醫藥股將集體遭受重創,為什么DRG是比4+7集采威力更大的核彈?

其它
億歐
涂宏鋼
2019-06-07 · 08:01
[ 億歐導讀 ] 它的效果是:控制費用、保證質量、提高管理水平。如激勵醫院加強醫療質量管理,迫使醫院為獲得利潤主動降低成本,縮短住院天數,減少誘導性醫療費用支付,有利于費用控制。
醫保;保險;醫療;大健康,DRG,醫??刭M,大健康 圖片來自“123rf.com.cn”

【編者按】DRG實施后將帶來兩方面轉變。醫院將受限制于收入相對恒定時,必須要考慮收益,而不是僅僅是收入。這就意味著擴大銷售并不一定對醫院有利,要更科學合理地選擇檢查與治療方案,也減少濫用藥物行為。從根源上避免“小病大治”、過度醫療。

本文發于珍立拍,作者為涂宏鋼;經億歐大健康編輯,供行業人士參考。


日前,國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局發布關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知。通知指出,國家DRG付費國家試點工作組根據前期各?。▍^、市)申報參加DRG付費國家試點的情況,確定北京、天津、上海等30個城市作為DRG付費國家試點城市。

實際上,政策對DRGs的推廣由來已久。早在十年前,Dr.2曾經工作的醫院就是國家臨床路徑實施的試點醫院,而在2015年的《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》文件就已經明確提出推進按病種付費等支付方式改革。

2017年6月,國務院辦公廳發布《關于進一步完善基本醫療保險付費方式改革的指導意見》,明確要實現以病種付費為主的復合式付費方式,到2020年按項目付費明顯減少。

同月,國家衛計委將深圳和新疆的克拉瑪依、福建的三明列為3個試點城市,嘗試DRG(按疾病診斷相關分組)收付費改革。這是國務院欽點的2017年70項醫改重點工作之一。

2018年12月20日,國家醫保局發布《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》,各省級醫保部門應提交書面申請,該局綜合評估后確定國家按DRGs付費試點城市,至上周確定30個城市后,在全國大規模推廣。

按疾病診斷相關分組(DRG)付費是什么?

DRG(Diagnosis Related Groups)本質上是一種按病組打包的定額付費支付方式,全稱是按疾病診斷相關分組,根據住院病人的病情嚴重程度、治療方法的復雜程度、診療的資源消耗(成本)程度以及合并癥、并發癥、年齡、住院轉歸等因素,將患者分為若干的“疾病診斷相關組”,繼而以組為單位打包確定價格、收費、醫保支付標準。

也就是,將同質的疾病、治療方法和資源消耗(成本)相近的住院病例分在同一組,確定好每一個組的打包價格。病人得了同樣的疾病,遇到同樣的并發癥等情況,按照同樣的方式處理,實行“一口價”的打包收費。

病人治療的費用“一口價”打包收費后,大處方、大檢查、濫用耗材等行為,都會增加醫院的成本,而不是提高利潤。

在DRG付費下,醫院的醫療行為就會回歸治療本身,病人不該吃的藥、不必要的檢查,醫生即使為了利益驅動希望多開藥多拿回扣,但是在醫院的約束和同科室其他醫護的績效壓力下都要被迫放棄。

在收費已定的情況下,醫院需要做的是,在保證醫療質量的前提下,盡量去減少支出、降低成本,提高效率。而且,對于醫生而言,只能通過提升技術來獲取更多的報酬,而不是其他歪門邪道!這樣也有利于建立更好的醫患信任關系!

DRG有哪些主要分組指標?

DRGs數據指標有醫療服務、醫療效率和醫療安全三個維度,構建醫院住院績效考核體系。

醫療服務:產能指標,反映醫療服務廣度和整體技術難度。

1、總權重數:用于評價住院服務總產出,即總權重越大,醫院產出越大。

2、DRGs組數:說明治療病例覆蓋疾病類型的范圍,數量越大也就是醫院能夠提供的診療服務范圍越廣。

3、病例組合指數(CMI):評價治療病例的技術難度水平,也就是該指數跟醫院收治的病例類型有關,值高被認為醫院收治病例的評價難度較大。

4、覆蓋MDC數量,綜合醫療技術全面性的測評。

醫療效率:效率指標,反映住院服務效率。

1、費用消耗指數,治療同類疾病所花費的費用

2、時間消耗指數,治療同類疾病所花費的時間

利用費用消耗指數和時間消耗指數評價醫院的績效,如果計算值在1左右表示接近平均水平;小于1,表示醫療費用較低或住院時間較短,低于當地平均水平;大于1,表示醫療費用較高或住院時間較長。

醫療安全:質量指標,將某區域疾病本身導致死亡概率極低的病例死亡率,以低風險死亡率評價該區域不同醫療機構的風險性和安全性。

1、低風險組死亡率,臨床上死亡風險極低病例的死亡率。

2、30天再住院率

死亡風險評分如下:

01.png

DRG付費的分組邏輯

DRG將住院病人分組,有4個相似性的核心原則:

1、疾病的臨床過程相似,這類變量有診斷、操作、腫瘤與惡性腫瘤、服務類型、并發癥等;

2、治療的復雜程度相似,例如合并癥、并發癥、嚴重合并癥;

3、資源消耗相似,床日數、日間手術狀態、機械通氣、環境設備、特殊病區、專業治療、服務需求等。

4、人口統計學相似:入院類型、年齡、性別、診療類型、是否新生兒、出院類型、精神健康等級的。

以一個60歲患者得了闌尾炎為例。

患者到了醫院,醫生會這樣給他分組。

(1)首先,按照診斷疾病分類,分到消化系統疾病類。

(2)再按照治療方式區分,如果是手術治療,就按照闌尾炎的輕重情況,分到闌尾疾病組的相關基本組里。

(3)最后,根據患者個體情況,按照合并癥、并發癥、年齡、性別等對資源消耗影響的因素評估再分到相關細分組。

借助DRG分組和指標評價分析,通過MDC科系之間比較,可以綜合評價各醫院各大類學科和子學科的服務范圍、技術難度、服務效率和醫療質量。對費用、時間消耗指數過高的病例組,重點檢查過度醫療的問題。對時間消耗指數過低的病例組,結合兩周再住院率,重點檢查分解住院的問題。

為什么要改變醫保支付方式?

過去,醫療保險基金支出的增長率長期超過收入增長率,醫保按照醫院提供的服務項目來給醫院報銷,意味著付費風險全部由醫保承擔?;颊呔驮\所涉及的服務項目少則十幾項,多則上百項。這樣不利于有效管理醫?;穑?/p>

(1)醫保管理部門對醫院行為缺乏有效監管。

(2)也使“重復檢查”“過度醫療”和“亂收費”的監管難度與成本非常高。

(3)由于公立醫院壟斷和利益驅動,從整體上浪費了大量的醫保資金。

而DRGs就是醫療保險機構就病種付費標準與醫院達成協議,醫院在收治參加醫療保險的病人時,醫療保險機構就該病種的預付費標準向醫院支付費用,超出部分由醫院承擔的一種付費制度。

這種付費方式兼顧了病人、醫院、醫保等各方面的利益。它的效果是:控制費用、保證質量、提高管理水平。如激勵醫院加強醫療質量管理,迫使醫院為獲得利潤主動降低成本,縮短住院天數,減少誘導性醫療費用支付,有利于費用控制。這也給醫院管理帶來一場變革,促進了醫院質量管理、經濟管理、信息管理等。

此次醫保支付方式改革對醫藥行業帶來哪些影響?藥企應該如何適應新的醫保支付方式改革?

(1)對醫院。

按疾病分組來付費表明我國的醫保支付方式從原來的數量付費法走向了質量付費法,有助于激勵醫院加強醫療質量管理,倒逼醫院為獲得利潤主動降低成本。改革激發醫療機構“控成本、提質量”的內生動力。一方面,有效促進醫院相互監督、遏制浪費,實現醫療機構良性競爭和制約機制;另一方面則兼顧醫院合理增長的控費壓力。

(2)對醫生和醫務工作者。

激勵付費機制倒逼醫院管理進入新時代,讓醫院圍繞質優價廉自主經營。醫院在保證醫療質量的前提下,為了降低成本,激勵員工的積極性,將主動建立與之相適應的內部績效考核、內部分配制度等,從而使醫院內部發生革命性的變化。

(3)弱化醫保目錄。

在DRG付費的情況下,對于住院治療的,無論目錄內藥物還是目錄外藥物,對于醫院來說,都是成本。醫生可以用目錄外藥物,只要成本效益好就行。

重創藥企。

綜上所述,大家應該能明白,這一系列政策為什么會釜底抽薪,重創大多數藥企,還有器械和IVD企業。因為之前按項目收費,某個病人多使用了一個耗材、多服用了一顆藥,收費就會不一樣。而一直以來,藥企關注的只是自己的產品在醫院銷售的具體數據,希望多賣藥,一是通過回扣誘導醫生多處方,長處方。二是通過很多藥品在實際使用中的浪費獲益。

而DRG實施后將帶來兩方面轉變。醫院將受限制于收入相對恒定時,必須要考慮收益,而不是僅僅是收入。這就意味著擴大銷售并不一定對醫院有利,要更科學合理地選擇檢查與治療方案,也減少濫用藥物行為。從根源上避免“小病大治”、過度醫療。

①逼迫藥企關注成本和療效領域的數據。

DRGs收付費改革下,醫保、醫院、內部管理都迫使醫療服務提供者追求最低的價格達到最好的治療效果。價格低的,療效好的藥品,性價比越高的藥將越受歡迎。過去醫院和醫生惡意多用藥,用性價比不高的產品或者安全無效藥去消耗資源的做法會有明顯改變。

②關注產品組合銷售。

DRG讓藥企的銷售從僅單個產品銷售,向一組產品銷售來轉變。這也就意味著藥企需要的不單是單個藥品的銷售額數據,而是針對某個病組,在某個領域的產品組合銷售的可能性。醫院的帶量采購數據將大部分決定于醫保,而按組別來銷售,進行產品組銷售會對藥企有很大的價值。

當DRG全面鋪開后,整個醫藥行業結構會發生巨大變化,安全無效的神藥、惡意更改劑型與規格報高價的老產品,大量輔助用藥與賣得非常貴又效果存疑的中藥注射劑將重創,包括步長制藥,益佰制藥,景峰制藥,麗珠制藥,振東制藥等,治療性產品和創新藥將打開支付空間,一些低水平,以回扣為主要方式的藥企將批量死亡,但是在還沒有分出勝負之前,對所有醫藥企業都是利空。

疊加國家財政部查賬以打擊商業賄賂和第二批“4+7”集采快速來臨,整個醫藥股將在比較長的一段時期面臨重創。覆巢之下無完卵。

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